Berufsunfähigkeitsversicherung
Begriff Beruf
Medizinische Komponente
Private Unfallversicherung
Unfallbegriff
Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist neu in das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) aufgenommen worden. Dies hing mit der zunehmenden Bedeutung der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung zusammen. Denn in der gesetzlichen Sozialversicherung wird seit dem 1.1.2001 für nach dem 2.1.1961 geborene lediglich noch Schutz in Form teilweiser Erwerbsminderung gewährt. Das Versicherungsvertragsgesetz schafft Mindeststandards! Das Gesetz orientiert sich an den branchenüblichen Bedingungen zur Berufsunfähigkeitsversicherung (MB-BUZ), die sowohl als Zusatzversicherung, als auch als eigenständige Versicherung (BUZ) angeboten wird. Dabei kommt es immer auf die konkret vereinbarten Bedingungen an, die zum Teil erhebliche Unterschiede aufweisen.
Der Begriff „Berufsunfähigkeit“ im VVG ist ein eigenständiger Begriff und nicht identisch mit dem Begriff der Berufsunfähigkeit im Sozialversicherungsrecht (§ 240 SGB VI) oder dem in der privaten Krankenversicherung. Im SGB VI wird nicht die individuelle Situation des Versicherten beurteilt, sondern nur, ob er im Vergleich zum Durchschnitt der gesunden Versicherten mit entsprechender Ausbildung zu beruflicher Tätigkeit in der Lage ist.
Demgegenüber besteht die Berufsunfähigkeit im Sinne des Versicherungsvertragsgesetzes aus drei Merkmalen, nämlich aus der beruflichen, der medizinischen und der zeitlichen Komponente, die alle vorliegen müssen.
Was unter „Beruf“ zu verstehen ist, bestimmt sich nach der Alltags- und Rechtssprache. Die Tätigkeit muss keinem klassischen Berufsbild entsprechen. Auch Teilzeittätigkeit ist danach Beruf. Beruf im Sinne des Versicherungsvertragsgesetzes ist derjenige, wie er in gesunden Tagen zuletzt ausgeübt worden ist. Der Begriff des Berufs umfasst jede auf Dauer angelegte, der Schaffung oder der Erhaltung der Lebensgrundlage dienende Tätigkeit. Einkünfte müssen aber nicht notwendig erzielt werden. Einen Beruf übt auch die Hausfrau aus, ferner eine Friseurin, die an fünf Tagen in der Woche je 1 Stunde arbeitet (Köln, VersR 2008,950). Es kommt immer auf die in gesunden Tagen konkret ausgestaltete Tätigkeit an.
Die versicherte Person muss an „Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall“ leiden. Der Begriff der „Krankheit“ ist ein anderer als in der Krankenversicherung. Insbesondere spielt der Gesichtspunkt der Behandlungsbedürftigkeit keine Rolle. Krankheit im Sinne der Berufsunfähigkeit ist jeder körperliche oder geistige Zustand, der vom normalen Gesundheitszustand so stark und so nachhaltig abweicht, dass er geeignet ist, die berufliche Leistungsfähigkeit und die berufliche Einsatzmöglichkeit dauerhaft auszuschließen oder zu beeinträchtigen (vgl. Prölss/Martin VVG, 30. Aufl. 2018 zu § 172 VVG Rn. 38 m.w.N.). Welcher Grad für Leistungen bei teilweiser Berufsunfähigkeit ausreicht, ergibt sich aus dem jeweiligen Versicherungsvertrag. In der Regel findet sich meist eine Grenze von 50 %.
Der körperlich-geistige Gesamtzustand des Versicherten muss derart beschaffen sein, dass eine günstige Prognose für die Wiederherstellung der verloren gegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum nicht gestellt werden kann.
Es muss ein Zustand erreicht sein, dessen Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der halben Arbeitskraft (oder der individuell vereinbarten Grenze) nicht mehr zu erwarten ist. Nach der Praxis in der Rechtsprechung genügt ein Zeitraum von drei Jahren.
Berufsunfähigkeit wird unwiderleglich vermutet, wenn der Versicherungsnehmer seit sechs Monaten ohne Unterbrechung ganz oder teilweise außer Stande ist, seinen Beruf auszuüben und der Zustand noch anhält. Die Tatsache sechsmonatiger Arbeitsunfähigkeit ersetzt mit Ablauf dieser Zeit die Prognose dauerhafter Arbeitsunfähigkeit.
Durch die (Versicherungsvertragsgesetz) VVG-Reform 2008 sind die gesetzlichen Regelungen zur privaten Unfallversicherung erheblich erweitert worden.
Bei der Unfallversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei einem Unfall der versicherten Person oder einem vertraglich dem Unfall gleichgestellten Ereignis die vereinbarten Leistungen zu erbringen.
Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzliches, von außen auf ihren Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. (vgl. § 178 VVG).
Für den Unfallbegriff kommt es auf das Ereignis an, dass die erste Gesundheitsschädigung unmittelbar ausgelöst hat, nicht auf die jeweiligen Ursachen; diese dürfen auch auf körperinternen Vorgängen (Sturz infolge Ohnmacht) beruhen (vgl VVG, Prölss/Martin, 30. Aufl zu § 178 VVG Rn. 3). Vorausgesetzt wird ein Einwirken der Außenwelt auf den Körper des Verletzten, z.B. ein Zusammenstoß oder ein Sturz.
Die Einwirkung von außen muss plötzlich erfolgen. Dieser Begriff enthält ein Zeitmoment (innerhalb eines kurz bemessenen Zeitraums) und ein subjektives Element, das an die Erwartungen und Vorstellungen des Betroffenen anknüpft. Der Begriff des Plötzlichen wird beispielsweise bei dem Einatmen von Gas auch bei längerer Dauer und auch bei länger dauernder Bestrahlung bejaht. Andererseits sollen sich langsam entwickelnde Einwirkungen ausgeschlossen werden. Daher sind häufigere Körpererschütterungen beim Traktorfahren, Höhenkrankheit bei tagelanger Wanderung im Hochgebirge, Kreislaufschwierigkeiten nach Einschlafen in der Sonne, ebenso wie der allmähliche Aufbau des Bluthochdrucks bei einer Auseinandersetzung mit anschließendem Schlaganfall keine Unfälle (vgl. Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018 zu § 178 VVG Rn. 14 mit weiteren Nachweisen).
Die Gesundheitsschädigung muss unfreiwillig erfolgen. Nach dem Bundesgerichtshof ist nicht die unter Umständen nur geringfügige erste Gesundheitsschädigung gemeint. Hat der Versicherte zwar mit Verletzungen gerechnet, jedoch nicht mit einem die Leistungspflicht des Versicherers auslösenden Ausmaß, erleidet er die Gesundheitsschädigung nicht freiwillig. Kann der Versicherte dem Unfall ausweichen, da die Lage für ihn beherrschbar ist, ist der Unfall nicht unfreiwillig. Je höher die objektive Unfallgefahr ist, umso eher wird der Versicherer dahingehend argumentieren, dass diese Gefährlichkeit erkannt und eine Gesundheitsbeschädigung allgemein in Kauf genommen wurde.
Meine Kanzlei befindet sich seit 1987 in Dortmund. Ich berate im Arbeitsrecht, Medizinrecht und Versicherungsrecht. Die Fachanwaltslehrgänge in diesen Fachgebieten habe ich erfolgreich bestanden. Ich halte Vorträge im Bereich des Arbeitsrechts und Medizinrechts und bilde mich natürlich auch selbst ständig fort. Es besteht eine Kooperation mit der Happe & Partner Steuerberatungsgesellschaft im Hause.
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